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Déclarez un effet secondaire

Énoncé de confidentialité

Dans le cadre du programme de déclaration des effets secondaires de Santé Canada (le Programme Canada Vigilance), les renseignements personnels sont recueillis conformément à l'article 4 de la Loi sur le ministère de la Santé, dans le but de surveiller les produits homologués, de déceler les nouveaux problèmes possibles liés à la sécurité et les tendances, ainsi que de réduire les risques et d'accroître l'utilisation sécuritaire et l'efficacité des produits de santé. L'information liés à l'identité du patient ou du déclarant sera protégée à titre de renseignements personnels en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, et, dans le cadre d'une demande d'accès à l'information, en vertu de la Loi sur l'accès à l'information. Les renseignements sur les effets secondaires présumés attribuables à un produit de santé qui sont fournis volontairement à Santé Canada sont conservés dans une base de données informatisée protégée. Les responsables du Programme s'efforcent d'utiliser et de communiquer uniquement des données anonymisées, mais peuvent utiliser et divulguer des renseignements personnels non anonymisés aux fins permises en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Pour plus d'information au sujet des renseignements personnels recueillis dans le cadre de ce programme, consultez le fichier de renseignements personnels (FRP); Santé Canada; Direction générale des produits de santé et des aliments; Système de déclaration des incidents; PPU 088 à l'adresse suivante : https://www.canada.ca/fr/sante-canada/organisation/a-propos-sante-canada/activites-responsabilites/acces-information-protection-renseignements-personnels/info-source-renseignements-gouvernement-federal-fonctionnaires-federaux.html#ppu088. Chaque Canadien a le droit d'accéder à ses renseignements personnels et de présenter une demande de correction pour assurer l'exactitude de ses renseignements. Si vous désirez vous prévaloir de ce droit, communiquez avec le Secrétariat du Conseil du Trésor.

Instructions

Compléter tous les champs obligatoires, indiqués par un (*), et fournir le plus de renseignements possible dans les autres champs.

Sous la rubrique « Identificateur du patient », inscrivez un mot ou un code qui vous aidera plus tard à identifier la personne qui a ressenti les effets secondaires - que ce soit vous ou quelqu'un d'autre. Si, par exemple, un médecin remplit ce formulaire, il peut utiliser le numéro de dossier du patient comme identification. Quel que soit le cas, on ne devrait pas utiliser des renseignements personnels comme votre nom, vos initiales, votre date de naissance ou votre numéro d'assurance sociale.

Dans le champ « No de référence », veuillez fournir un identifiant qui vous permettra de retrouver le dossier si jamais on communique avec vous pour obtenir de plus amples renseignements. Si ce rapport est un suivi d'un rapport présenté précédemment, le DHPR numéro affecté ` l'original des rapports doit être entré dans ce champ. N'utilisez pas le nom de la personne qui avait l'effet secondaire. N'utilisez pas le nom de la personne qui avait l'effet secondaire.

À propos

Qu'est-ce qu'un effet secondaire?

Les effets secondaires sont des symptômes ou des sensations désagréables qui se manifestent après la consommation d'un produit de santé. Si un produit n'a aucun effet ou ne produit pas le traitement prévu, il s'agit également d'un effet secondaire. Il peut s'agir d'effets mineurs, comme une éruption cutanée, ou d'effets sérieux pouvant être mortels, comme une crise cardiaque ou une atteinte hépatique. Ces effets peuvent se manifester immédiatement après la consommation du médicament, ou des années plus tard.

Les effets secondaires sont des symptômes ou des sensations désagréables qui se manifestent après la consommation d'un produit de santé. Les effets secondaires sont parfois appelés « effets indésirables », surtout par les médecins ou d'autres professionnels de la santé.

Quels effets secondaires devrait-on déclarer?

Tous les effets secondaires présumés doivent être déclarés, surtout s'ils sont :

  • imprévus, peu importe leur gravité (compte tenu des renseignements sur le produit ou de l'étiquetage);
  • graves, qu'ils soient prévus ou non, (qui nécessite ou prolonge l'hospitalisation, entraîne une malformation congénitale ou une invalidité ou incapacité, met la vie en danger ou entraîne la mort);
  • liés à des produits récemment mis sur le marché (commercialisés depuis moins de 5 ans), peu importe leur nature ou leur gravité.

* Champ Obligatoire

A. Renseignements sur le déclarant

Veuillez fournir votre numéro de téléphone, adresse postale ou adresse de courriel afin que Santé Canada puisse communiquer avec vous en cas de besoin (renseignements supplémentaires ou questions sur la présente déclaration).


Téléphone :
(indicatif régional) (  —   ext. 
        







B. Renseignements sur la personne qui a eu l’effet secondaire


            

 ou                 

   ou 
C. Information sur l'effet secondaire

          






Récupéré suite à l’effet secondaire :



         




D. Produit de santé soupçonné

      




Pays d'achat :


         
Comment le produit était acheté/ obtenu :



                     

Aux environs de l'apparition de l'effet secondaire, spécifier :






Est-ce que l’utilisation du produit a cessé suite à l’apparition de l’effet secondaire?



Si l’utilisation du produit a cessé, l’effet secondaire s'est-il arrêté?




Est-ce que l’utilisation du produit a recommencé suite à l’arrêt de l’effet secondaire?      



Si le produit a été recommencé, l’effet secondaire s'est-il reproduit?



Quelle est la probabilité que le produit soit à l’origine de l’effet secondaire?      







Avant de soumettre votre déclaration d'effet secondaire, veuillez réviser l'information que vous avez fournie ci-dessous.

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